[별지 제1호서식]

위험도 평가단원 등록(해제) 신청서

성 명		생년월일		성별
소 속		직 위
주 소	(우) -	유선전화번호
		휴대전화번호
		전자우편주소
전문분야 : □ 건축물 □ 교량·터널 □ 댐·저수지 □ 철도 □ 원자력시설 □ 항만 □ 가스·전력·통신 □ 지역주민 □ 기타( )
본인은 지진재해대책법 제21조에 의한 관악구 지진피해시설물 위험도 평가단원 등록[ ]·해제[ ]신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 서울특별시 관악구 재난안전대책본부장 귀하

210㎜×297㎜